Dati del segnalatore

Nome Cognome Telefono E-Mail

Luogo dell'accaduto

Via e num. civico Altre indicazioni

Tipo di segnaletica e stato del segnale

Selezionare la tipologia di segnaletica --- Orizzontale Verticale Segnalare lo stato del segnale --- Ingombra la carreggiata Ingombra il marciapiede Non rappresenta un ingombro Abbattuto, ma ancora al terreno

Circostanze dell'accaduto (se note)

Circostanze --- Incidente Atti vandalici Altro Note e specifiche Eventuale identificazione responsabili Riveste carattere di urgenza? --- Sì No